Espai reservat registre mpal. (OAC) S O L ·L I C I T U D D E S U B V E N C I Ó 1. DADES DE LA SUBVENCIÓ Regidoria / servei concedent REGIDORIA IGUALTAT Any Programa o activitat subvencionat Import sol·licitat Municipi de realització de l'activitat a subvencionar ARENYS DE MAR 2. DADES DE L'ENTITAT SOL·LICITANT Nom o Raó social CIF o NIF Domicili Codi postal Localitat Fax Telèfons Email 3. DADES DEL REPRESENTANT LEGAL (ha de ser la mateixa persona que s'autoritza a l'annex 4) Nom i cognoms DNI Càrrec amb què actua 4. DADES A EFECTES DE NOTIFICACIONS (emplenar només si són diferents a les de l'entitat sol·licitant) Nom i cognoms DNI Domicili Codi postal Localitat Fax Telèfons Email Adjunto la documentació següent: Projecte de l'activitat. Signat, segellat, datat i amb les pàgines numerades. Pressupost de l'activitat. Declaració responsable de reunir els requisits legals per a ser beneficiari. Certificat d'acreditació de representació legal o poders de representació legal (en cas que no es pugui emplenar el certificat adjunt). Documentació a adjuntar només en cas de primera sol·licitud o variació de dades: DNI del representant legal Escriptura de constitució o Estatuts NIF de l'entitat. Certificat de dades bancàries D'acord D'acordamb amb l'establert en eld'1 la Llei 39/2015, punt 3 de ladel d'octubre, disposició addicional Procediment 18ª deComú Administratiu la Lleide30/1992, de Règim Jurídic les Administracions de les Públiques, Administracions públiques amb la presentació i delso·licitud d'aquesta Procediment Administratiu autoritzo Comú, expressament amb la presentació a l'Ajuntament d'Arenysd'aquesta de Mar pelsol·licitud tal de queautoritzo expressament a l'Ajuntament obtinguin de forma d'Arenys de directa l'acreditació Mar alper d'estar tal que corrent obtingui detributàries d'obligacions forma directa i ambl'acreditació la Seguretat d'estar Social. al corrent d'bligacions tributàries i amb la Seguretat Social (CAL MARCAR UNA DE LES OPCIONS) ACCEPTO NO ACCEPTO Lloc i data Signatura del representant i segell de l'entitat D'acord amb l'article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s'informa a la persona/entitat interessada que les dades facilitades seran incloses en el fitxer automatitzat del Registre de documents de l'Ajuntament d'Arenys de Mar i que podrà exercir els drets d'accés, oposició, rectificació i cancel·lació de les seves dades en qualsevol moment. Il·lm. Sr. Alcalde Il·lm. Sra. de de Alcaldessa l'Ajuntament l'Ajuntamentd'Arenys d'Arenys de de Mar. Mar PRESSUPOST PREVIST PER L'ACTIVITAT PER LA QUAL ES SOL·LICITA LA SUBVENCIÓ 1. DADES DE LA SUBVENCIÓ Regidoria / servei concedent IGUALTAT Programa o activitat subvencionat Import sol·licitat 2. DADES DE L'ENTITAT SOL·LICITANT Nom o Raó social CIF o NIF Nom i cognoms de qui subscriu DNI Càrrec amb què actua 3. PREVISIÓ D'INGRESSOS Fons propis (aportacions socis, quotes, ...) Subvenció sol·licitada a l'Ajuntament d'Arenys de Mar (per aquest any) Subvencions sol·licitades o concedides d'altres administracions públiques per la mateixa activitat (detallar quines): Aportacions privades ("altres donacions" d'entitats privades. Detallar quines): Altres ingressos (detallar quins): TOTAL 0,00 4. PREVISIÓ DE DESPESES (relacionar les factures per concepte) Personal (persones integrades en l'estructura de l'entitat) Contractació externa Material Despeses generals o indirectes (subministraments i altres) Altres (detallar quines): TOTAL 0,00 5. DIFERÈNCIA ENTRE INGRESSOS DESPESES (l'import de la suma dels ingressos i la de les despeses ha de ser el mateix) 0,00 Lloc i data Signatura del representant i segell de l'entitat DE CLA RA CI Ó RE S P O NS A B LE Nom o Raó social CIF o NIF Nom i cognoms de qui subscriu DNI Càrrec amb què actua DECLARA sota la seva responsabilitat: 1. Que l'entitat a la qual representa reuneix els requisits per a ser beneficiària, previstos a l'article 13 de la Llei 38/2003, de 18 de novembre, General de Subvencions, i que són els següents: a) No haver estat condemnat mitjançant sentència ferma a la pena de pèrdua de la possibilitat d'obtenir subvencions o ajuts públics. b) No haver sol·licitat la declaració de concurs, haver estat declarada insolvent en qualsevol procediment, haverse declarat en concurs, estar subjecta a intervenció judicial o haver estat inhabilitada d'acord a la Llei Concursal sense que hagi finalitzat el periode d'inhabilitació fixat a la sentència de qualificació del concurs. c) No haver donat lloc, per causa de què haguessin estat declarades culpables, a la resolució ferma de qualsevol contracte celebrat amb l'Administració. d) No trobarse la persona física, els/les administradors/es de les societats mercantils o aquells que tinguin la representació legal d'altres persones jurídiques, en algun dels supòsits de la Llei 5/2006, de 10 d'abril, de regulació dels conflictes d'interessos dels memebres del Govern i dels alts càrrecs de l'Administració General de l'Estat, de la Llei 53/1984, de 26 de desembre, d'Incompatibilitats del Personal al Servei de les Administracions Públiques, o tractarse de qualsevol dels càrrecs electes regulats a la Llei Orgància 5/1985, de 19 de juny, del Règim Electoral General, en els termes establerts a la mateixa o a la normativa autonòmica que reguli aquestes matèries. e) Trobarse al corrent en el compliment de les obligacions tributàries o davant la Seguretat Social imposades per les disposicions vigents, en la forma que es determini reglamentàriament. f) No tenir la residència fiscal en un país o territori qualificat reglamentàriament com a paradís fiscal. g) Trobarse al corrent del pagament d'obligacions per reintegrament. h) No haver estat sancionat mitjançant resolució ferma amb la pèrdua de la possibilitat d'obtenir subvencions segons aquesta llei o la Llei General Tributària. i) Si es tracta d'una de les agrupacions previstes a l'article 11.3 de la Llei 38/2003, General de Subvencions (entitats sense personalitat jurídica), trobarse els seus memebres en cap dels supòsits relacionats a les lletres de la a) a la h). j) Si es tracta d'una associació, no trobarse sotmesa en les causes de prohibició previstes als apartats 5 i 6 de l'article 4 de la Llei Orgància 1/2002, de 22 de març, reguladora del Dret d'Associació. k) Si es tracta d'una associació, que no s'ha suspès el procediment administratiu d'inscripció per trobarse indicis racionals d'il·licitud penal, en aplicació del disposat en l'article 30.4 de la Llei Orgància 1/2002, en tant no recaigui resolució ferma, en virtut de la qual pugui practicarse la inscripció en el corresponent registre. l) Les prohibicions d'obtenir subvencions també afectaran a les empreses que siguin continuació o es derivin, per transformació, fusió o successió, d'altres empreses que hagin estat objecte de les esmentades prohibicions. 2. Que l'entitat a la qual representa, ha sol·licitat o preveu sol·licitar per a qualsevol activitat, a altres àrees de l'Ajuntament d'Arenys de Mar, o per la mateixa activitat a altres Administracions Públiques o entitats privades, les subvencions següents: Entitat concedent Activitat o programa Identificació Import convocatòria 3. Que ES COMPROMET a comunicar a l'Ajuntament d'Arenys de Mar, en el moment de la justificació de la subvenció atorgada en el marc d'aquesta convocatòria, l'obtenció d'altres subvencions per la mateixa activitat. 4. Que ES COMPROMET a complir les condicions de la subvenció. 5. L'entitat a la qual representa està exempta de declarar l'IVA: SI NO 6. Que les dades contingudes en aquesta sol·licitud i els documents que s'hi adjunten corresponen a la realitat. I perquè així consti, signo la present. Lloc i data Signatura del representant i segell de l'entitat CERTIFICAT D'ACREDITACIÓ DE REPRESENTACIÓ LEGAL En / Na com a secretari/a de l'entitat CERTIFICO: Que en assemblea general de socis realitzada en data es va prendre el següent acord per la majoria estatutària establerta: ÚNIC. Atorgar els poders per a tramitar les subvencions als Organismes oficials al sr./a. amb NIF núm. que desenvolupa el càrrec de I perquè aixi consti als efectes oportuns, signo el present certificat, amb el vistiplau del president/a. Vistiplau El/la El/la president Secretari/a DNI DNI Lloc i data Signatura del representant i segell de l'entitat