Núm. Sol·licitud: ____

Nom:_________________

Cognoms: _____________________________

Adreça:______________________________________________________

Població __________________________

Codi Postal ___________

DNI______________  Telèfon __________

Número de compte corrent    _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SOL·LICITO: Participar al Concurs de creació d´una imatge específica per a la Festa de Sant Zenon i una altra per a la Festa de Sant Roc de l´Ajuntament d´Arenys de Mar 2006, destinades a anunciar i difondre els dos esdeveniment dins i fora de l´àmbit local.

Així mateix:
1. Em comprometo a complir les condicions de les Bases específiques del Concurs de creació d´una imatge específica per a la Festa de Sant Zenon i una altra per a la Festa de Sant Roc de l´Ajuntament d´Arenys de Mar 2006, destinades a anunciar i difondre els dos esdeveniment dins i fora de l´àmbit local.

2. Declaro estar al corrent de les meves obligacions tributàries i amb la Seguretat Social.

Arenys de Mar, a ____ de________________ de 2006

Signatura,